1. INSÉREZ VOS DONNÉES PERSONNELLES

Nom et prénom du participant^*

Date de naissance^*

Sexe

Lieu de naissance^*

Rue, place et n°^*

Code postal^*

Ville^*

Pays^*

Date de réservation^*

Téléphone^*

Email^*

Hôtel

Numéro de chambre

Personne à contacter et numéro en cas d’urgence

Informations médicales
Pour plonger en toute sécurité, vous ne devez pas être en surpoids ou en mauvaise forme physique. La plongée peut être exigeante dans certaines conditions. Votre système circulatoire et respiratoire doit être en bonne santé. Toutes les cavités aériennes du corps doivent être normales et en bon état. Une personne ayant un problème cardiaque, un rhume ou une congestion en cours, de l’épilepsie, de l’asthme, un problème médical grave ou sous l’effet d’alcool ou de drogues ne doit pas plonger. Si vous prenez des médicaments, avez de l’asthme, des problèmes cardiaques ou d’autres maladies chroniques, veuillez consulter votre médecin et l’instructeur avant de participer à ce programme et maintenir une forme physique acceptable. S’il y a des informations importantes à transmettre au Sea Spirit Diving Resort, merci de contacter l’un de nos instructeurs. Par la présente, je confirme être en bonne santé.

2.DEMANDE D’ADHÉSION À L’ASSOCIATION SPORTIVE DILETTANTISTIQUE AFFILIÉE AU CSEN, ORGANISME DE PROMOTION SPORTIVE RECONNU PAR LE CONI “Sea Spirit SSD ARL” - TVA 03402030831 - Siège : Via Recanati 26, Giardini-Naxos (ME)

DÉCLARE avoir connaissance que la structure où l’activité sportive est exercée est juridiquement constituée en tant qu'association sportive dilettantistique à but non lucratif à responsabilité limitée, et est reconnue par le CONI.

DÉCLARE également avoir pris connaissance et accepté la police d’assurance contre les accidents personnels prévue par l’affiliation de l’association à l’organisme de promotion mentionné ci-dessus, en protection de ses membres durant les activités institutionnelles. Déclare donc dégager ladite association de toute indemnisation, même partielle, non reconnue ou seulement partiellement remboursée par la compagnie d’assurance concernée, pour tout accident ou dommage de nature accidentelle survenant avant, pendant ou après les activités. Déclare avoir reçu l’information sur l’utilisation des données personnelles conformément à l’article 13 du décret législatif n° 196 du 30 juin 2003, relatif au nouveau code en matière de protection des données personnelles. Autorise leur traitement dans la mesure nécessaire à la réalisation des buts statutaires et institutionnels. Aux termes de l’article 13 du décret législatif n° 196/2003, déclare avoir connaissance que les données fournies feront l’objet d’un traitement dans le respect de la réglementation mentionnée et des obligations de confidentialité, seront traitées uniquement à des fins institutionnelles et donc strictement liées aux activités statutaires, et que le traitement se fera au moyen de supports télématiques ou papier garantissant la sécurité et la confidentialité des données. Concernant lesdits traitements, il est possible d’exercer les droits visés à l’article 7 du décret législatif n° 196/2003 (annulation, modification, opposition au traitement).

Par la présente, je cède tous les droits relatifs au film, supports numériques, photographies, enregistrements sonores et citations imprimées me représentant durant ma participation au programme quotidien de Sea Spirit à Sea Spirit SSD ARL ou son mandataire. J’autorise la reproduction, le copyright, l’exposition et/ou la distribution de ces matériaux dans le monde entier sans limitation à quelque fin que ce soit. Sea Spirit SSD ARL, ou son mandataire, peut utiliser lesdits matériels à des fins publicitaires, promotionnelles ou de vente. Aucun paiement ne me sera dû pour cet usage, maintenant ou à l’avenir.

Je déclare avoir pris connaissance et ACCEPTER l’adhésion à l’Association Sportive Dilettantistique "Sea Spirit SSD ARL"^*

3.Déclaration Médicale

Veuillez lire attentivement
Il s'agit d'une déclaration vous informant de certains risques potentiels liés à l’activité de plongée, ainsi que de la conduite attendue de votre part pendant le programme de formation. Pour participer au programme, vous devez signer cette déclaration. Lisez-la attentivement et discutez-en avec votre instructeur avant de signer. Vous devez remplir cette déclaration médicale, qui comprend une section sur vos antécédents médicaux, pour vous inscrire au programme. Si votre état de santé change à tout moment, vous devez immédiatement en informer votre instructeur. Si vous êtes mineur, un parent ou tuteur légal devra également signer. La plongée est une activité passionnante et exigeante. Lorsqu'elle est pratiquée correctement, elle est très sûre. Cependant, le non-respect des règles de sécurité augmente les risques.
Pour plonger en toute sécurité, vous ne devez pas être en surpoids excessif ou en mauvaise forme physique. La plongée peut être physiquement exigeante. Votre système respiratoire et circulatoire doit être en bonne santé. Toutes les cavités corporelles doivent être saines. Une personne souffrant de problèmes cardiaques, de congestion, d'épilepsie, d'asthme, de maladies graves ou sous l'effet d'alcool ou de drogues ne doit pas plonger. Si vous prenez des médicaments, souffrez d'asthme, de problèmes cardiaques ou de maladies chroniques, consultez votre médecin et votre instructeur avant de participer et maintenez une bonne forme physique. Vous devrez également apprendre de votre instructeur les règles essentielles concernant la respiration et l’équilibrage en plongée. Une mauvaise utilisation de l'équipement peut causer de graves blessures. Vous devez être correctement formé par un instructeur qualifié. Si vous avez des doutes sur cette déclaration ou la section médicale, discutez-en avec votre instructeur avant de signer.

4.1 Formulaire médical de plongée

À l’attention du participant :
L'activité de plongée récréative, avec scaphandre ou en apnée, nécessite une bonne santé physique et mentale. Voici certaines conditions médicales qui peuvent être risquées en plongée. Les personnes concernées doivent consulter un médecin. Ce formulaire médical (questionnaire du participant) sert à déterminer si un examen médical est nécessaire. En cas de doute, consultez un médecin avant de plonger. Si vous ne vous sentez pas bien ou pensez être malade, ne plongez pas. Dans ce document, “plongée” désigne à la fois la plongée en scaphandre autonome et l’apnée. Ce formulaire est destiné principalement aux nouveaux plongeurs, mais aussi à ceux poursuivant leur formation. Pour votre sécurité et celle de vos compagnons de plongée, répondez honnêtement à toutes les questions.

Instructions

Complétez le questionnaire suivant comme condition préalable au cours de plongée avec scaphandre ou en apnée.

Remarque pour les femmes :si vous êtes enceinte ou essayez de le devenir, ne plongez pas.

1.	J’ai eu des problèmes pulmonaires, respiratoires, cardiaques et/ou hématologiques ayant affecté mes performances physiques ou mentales normales	NONOUI
2.	J’ai plus de 45 ans	NONOUI
3.	J’ai du mal à effectuer une activité physique modérée (par exemple, marcher 1,6 km en 14 minutes ou nager 200 mètres sans pause), OU je n’ai pas pu pratiquer une activité physique normale pour des raisons de santé ou de forme physique au cours des 12 derniers mois	NONOUI
4.	J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles ou aux sinus	NONOUI
5.	J’ai subi une opération au cours des 12 derniers mois OU j’ai encore des problèmes dus à une chirurgie antérieure	NONOUI
6.	J’ai perdu connaissance, eu des migraines, crises d’épilepsie, AVC, traumatismes crâniens graves ou une maladie neurologique chronique	NONOUI
7.	Je suis actuellement en traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des 5 dernières années) pour des troubles psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique, une dépendance à l’alcool ou aux drogues, ou j’ai été diagnostiqué pour un trouble de l’apprentissage ou du développement	NONOUI
8.	J’ai eu des problèmes de dos, des hernies, des ulcères ou du diabète	NONOUI
9.	J’ai eu des troubles gastriques ou intestinaux, y compris une diarrhée récente	NONOUI
10.	Je prends des médicaments sur ordonnance (hors contraceptifs ou antipaludéens, sauf la méfloquine - Lariam)	NONOUI

Contactez SEA SPIRIT

Si vous avez répondu NON à toutes les 10 questions ci-dessus, un certificat médical n’est pas nécessaire. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant et la datant.

Déclaration du participant : j’ai répondu à toutes les questions de manière honnête et je comprends que j’assume la responsabilité de toute conséquence résultant de réponses inexactes ou de l’omission d’informations médicales passées ou présentes.

* Si vous avez répondu OUI aux questions 3, 5 ou 10 OU à n’importe quelle question de la page 2, veuillez lire et signer la déclaration ci-dessus ET apporter les trois pages de ce formulaire (questionnaire du participant et évaluation du médecin) à votre médecin pour évaluation. La participation au cours de plongée nécessite l’approbation médicale.

Informations sur les Activités Commerciales et Acceptation Connexe

Je comprends et j’accepte que les Membres PADI (les "Membres"), y compris SEA SPIRIT SSD ARL et/ou tout Instructeur ou Divemaster PADI impliqué dans le programme auquel je participe, sont autorisés à utiliser les différentes marques PADI et à dispenser une formation PADI, mais ne sont ni agents, ni employés, ni concessionnaires de PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc., ni d’aucune entreprise affiliée, filiale ou société du groupe PADI ("PADI"). Je comprends également que les activités commerciales des Membres sont indépendantes, qu’elles ne sont ni la propriété de PADI ni gérées par elle ; de plus, bien que PADI définisse les normes des programmes de formation à la plongée, elle n’est en aucun cas responsable des activités commerciales des Membres, ni de la gestion quotidienne des programmes PADI, ni de la supervision des plongeurs par les Membres et leur personnel, ni n’a aucun droit de contrôle à cet égard.

Informations sur les Risques et Responsabilités et Acceptation Connexe

La présente déclaration vise à fournir des informations sur les risques liés à la plongée en apnée (skin diving) et à la plongée avec bouteille (scuba diving). Elle expose également les cas dans lesquels les risques liés à l’activité de plongée relèvent exclusivement de votre responsabilité.
La signature de ce document est requise pour attester que vous en avez pris connaissance et en avez compris le contenu. Il est donc fondamental que vous lisiez attentivement cette déclaration avant de la signer. En cas de doute, veuillez en discuter avec votre instructeur. Si vous êtes mineur, ce formulaire doit être signé par un parent ou un tuteur.
Attention : La plongée en apnée et la plongée avec bouteille comportent des risques inhérents pouvant entraîner des blessures graves voire la mort.
La plongée avec air comprimé peut comporter, entre autres, les risques suivants : maladie de décompression, embolie ou autres complications pouvant nécessiter un traitement en chambre hyperbare. Les plongées en mer, nécessaires à la préparation et à l'obtention de la certification, peuvent se dérouler dans des lieux éloignés d'une chambre hyperbare.
La plongée, en apnée comme avec bouteille, est physiquement exigeante. Ce programme implique un effort physique important. Il est donc nécessaire de fournir des informations exactes et honnêtes sur votre état de santé aux professionnels/instructeurs ainsi qu’à l’établissement organisateur.

Acceptation des Risques

Je soussigné(e), comprends et accepte que ni les instructeurs responsables de ce programme (nom de l’instructeur/des instructeurs), ni l’établissement dans lequel le programme est organisé, SEA SPIRIT SSD ARL, ni PADI EMEA Ltd., ni PADI Americas Inc., ni aucune de leurs filiales ou sociétés affiliées, ni aucun de leurs employés, représentants, agents ou ayants droit, ne peuvent être tenus responsables en cas de décès, blessures ou autres pertes subies par moi, résultant de ma conduite ou de tout problème dû à ma négligence et/ou faute. En l’absence de négligence, de faute ou de toute autre violation du devoir de diligence de la part des instructeurs ou de SEA SPIRIT SSD ARL, de PADI EMEA Ltd., de PADI Americas Inc. et des parties mentionnées ci-dessus, je comprends et j’accepte que tous les risques liés à ce programme relèvent exclusivement de ma responsabilité.

Les informations que j’ai fournies concernant mes antécédents médicaux sont exactes au meilleur de ma connaissance. Je reconnais qu’il est de ma responsabilité d’informer mon instructeur de tout changement de mes antécédents médicaux à tout moment pendant ma participation aux programmes de plongée. J’accepte de prendre la responsabilité de toute omission concernant une condition médicale passée ou présente.

Je déclare avoir reçu cette information sur les risques et responsabilités et son acceptation, ainsi que l'information sur les activités commerciales et son acceptation, et qu'avant de signer, j’en ai lu tous les termes.

4.Déclaration de Compréhension des Règles de Sécurité en Plongée

Veuillez lire attentivement avant de signer. Cette déclaration vise à vous informer des règles établies pour la sécurité en plongée avec bouteille ou en apnée. Ces règles sont fournies à titre de rappel et d’orientation, afin d’améliorer votre sécurité et votre confort lors des plongées. Votre signature sur ce document atteste que vous en avez pris connaissance. Lisez et discutez ce document avant de le signer. Si vous êtes mineur, ce formulaire doit également être signé par un parent ou tuteur.

Je comprends qu’en tant que plongeur, je dois :

1. Maintenir une bonne condition physique et mentale. Éviter l’alcool ou les médicaments dangereux avant une plongée. M’entraîner régulièrement, poursuivre ma formation, réviser mes compétences après une période d’inactivité et me référer à mon matériel pédagogique pour rester à jour.
2. Connaître les lieux de plongée ou m’informer auprès de sources locales. Reporter la plongée si les conditions sont défavorables. Ne pratiquer que des activités compatibles avec ma formation et mon expérience. Ne pas entreprendre de plongées techniques ou en grotte sans formation spécifique.
3. Utiliser un équipement complet, fiable, bien entretenu et familier. Le vérifier avant chaque plongée. En plongée bouteille, disposer d’un gilet stabilisateur, d’un système de gonflage basse pression, d’un manomètre, d’une source d’air de secours et d’un instrument de planification/contrôle (ordinateur ou tables). Ne pas prêter mon équipement à des non-certifiés.
4. Écouter attentivement les briefings et suivre les recommandations des responsables. Un entraînement supplémentaire est recommandé pour les plongées spécialisées, dans des zones inconnues ou après plus de six mois d’inactivité.
5. Plonger toujours en binôme. Planifier chaque plongée en détaillant les communications, les procédures en cas de séparation, et les actions d’urgence avec mon binôme.
6. Savoir planifier ses plongées en évitant toute décompression, utiliser un ordinateur ou des tables et respecter une vitesse de remontée de 18 m/min maximum. Toujours faire un palier de sécurité à 5 m pendant au moins 3 minutes.
7. Maintenir une bonne flottabilité. Ajuster le lestage en surface, rester neutre pendant la plongée et positif en surface. Garder la ceinture de lest facile à larguer. Porter un dispositif de signalisation de surface.
8. Respirer normalement sous l’eau, ne jamais retenir sa respiration, éviter l’hyperventilation. Ne pas se surmener.
9. Utiliser un bateau, une bouée ou un autre système de soutien chaque fois que possible.
10. Connaître et respecter la législation locale en matière de plongée, y compris sur la pêche, la chasse et les signaux de surface.

Je comprends l’importance et le but de ces règles établies. Je reconnais qu’elles sont nécessaires à ma sécurité et que le non-respect peut mettre ma vie en danger lors d’une plongée.